Client Intake Form — Milena's Beauty Glow

1. Your information / Tus datos

Full name / Nombre:

Phone / Teléfono:

Date of birth / Fecha nac.:

Email:

Service today / Servicio hoy:

Last cosmetic / aesthetic treatment & when / Último tratamiento estético y cuándo:

2. Health & safety / Salud y seguridad

Health history / Historia de salud	YES/SÍ	NO
Pregnant or breastfeeding? / ¿Embarazada o amamantando?
Allergies (pigments, anesthetics, latex, metals)? / ¿Alergias (pigmentos, anestésicos, látex, metales)?
Take blood thinners / anticoagulants? / ¿Toma anticoagulantes?
Diabetes? / ¿Diabetes?
Cold sores / oral herpes? / ¿Fuegos / herpes labial?
History of keloids or poor scarring? / ¿Antecedente de queloides o mala cicatrización?
Used Accutane / isotretinoin in the last 6 months? / ¿Usó Accutane / isotretinoína en los últimos 6 meses?
Currently taking any medication? / ¿Toma algún medicamento?

Details (medications, allergies, conditions) / Detalles:

3. Permissions / Permisos

SMS — Appointments & service / Citas y servicio

YES, I agree to receive text messages from Milena's Beauty Glow about appointment confirmations, reminders, and aftercare. Message frequency varies. Msg & data rates may apply. Reply HELP for help, STOP to opt out. Not a condition of service.

SÍ, acepto recibir mensajes de texto de Milena's Beauty Glow sobre confirmaciones de cita, recordatorios y cuidados posteriores. La frecuencia varía. Pueden aplicar tarifas de mensaje y datos. Responda HELP para ayuda, STOP para baja. No es condición del servicio.

SMS — Promotions & offers / Promociones y ofertas

YES, I agree to receive promotional / marketing text messages (offers, specials, news) from Milena's Beauty Glow. This is separate from the box above. Message frequency varies. Msg & data rates may apply. Reply HELP for help, STOP to opt out. Not required for any service.

SÍ, acepto recibir mensajes de texto promocionales / de marketing (ofertas, especiales, novedades) de Milena's Beauty Glow. Es independiente de la casilla anterior. La frecuencia varía. Pueden aplicar tarifas. Responda HELP para ayuda, STOP para baja. No es condición de ningún servicio.

Photo / UGC / Foto y video

YES, I allow Milena's Beauty Glow to use photos/videos of my results on social media and marketing. Optional; can be withdrawn in writing at any time.

SÍ, autorizo el uso de fotos/videos de mis resultados en redes y marketing. Opcional; puede retirarse por escrito en cualquier momento.

We never share your mobile number or SMS opt-in with third parties for marketing. Privacy Policy: milenasbeautyglow.com/privacy • Terms: milenasbeautyglow.com/terms

4. Signature / Firma

I confirm the information is true and complete. / Confirmo que la información es verdadera y completa.

Signature / FirmaDate / Fecha

Intake and communication permissions only. A separate consent describing the specific risks of each service is signed before treatment. / Solo registro y permisos de comunicación. Antes del tratamiento se firma un consentimiento que describe los riesgos específicos de cada servicio.